ประกัน Copay หรือประกันสุขภาพ Copayment คืออะไร? มีเงื่อนไขอะไรบ้าง?

รูปแบบประกันสุขภาพใหม่จะเปลี่ยนแปลงอะไรจากเดิมบ้าง?

ปัจจุบันระบบประกันสุขภาพมีการเปลี่ยนแปลงและพัฒนาอยู่ตลอดเวลา โดยเฉพาะในช่วงเวลา 2-3 ปีที่ผ่านมาที่ค่ารักษาพยาบาลในประเทศไทยสูงขึ้นอย่างก้าวกระโดด จึงเกิดมีนโยบาย Copay หรือ Copayment ที่เป็นมาตรฐานใหม่จากบริษัทประกันชีวิตในประเทศไทย ที่จะบังคับใช้กับประกันสุขภาพที่อยู่ในมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ (New Health Standard) โดยเงื่อนไข การมีส่วนร่วมจ่าย หรือ Copay จะเริ่มมีผลบังคับใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มต้นคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 นี้เป็นต้นไป

ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไข Copay หรือ Copayment คืออะไร

Copay หรือ Copayment คือระบบที่ผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบค่าสินไหมบางส่วนด้วยตัวเองเมื่อเข้ารับบริการทางแพทย์ เช่น หากคุณต้องไปพบแพทย์และมีค่ารักษาพยาบาลที่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ทั้งหมดอยู่ที่ 10,000 บาท ตามเงื่อนไข ถ้ามีส่วนร่วมจ่าย หรือ Copayment อยู่ที่ 30% คุณต้องจ่ายเอง 3,000 บาท (30% x 10,000) ส่วนที่เหลือบริษัทประกันจะจ่ายให้ 7,000 บาท (70% X 10,000) ซึ่งเป็นระบบที่ให้คุณมีส่วนร่วมกับค่ารักษาพยาบาลนั้นเอง แตกต่างจากระบบ deductible  ที่เป็นผู้เอาประกันภัยต้องรับผิดชอบในค่าเสียหายส่วนแรกตามวงเงินที่กำหนด 

Copay หรือ Copayment จะถูกบังคับใช้ตั้งแต่ปีแรกของความคุ้มครองเลยหรือไม่?

ถ้าไม่ใช่แบบประกันสุขภาพที่ออกแบบมาให้มีส่วนร่วมจ่ายหรือ copay ตลอดความคุ้มครองของกรมธรรม์ คำตอบคือ “ไม่”

Copayment จะไม่ถูกบังคับใช้ในปีแรกของการเริ่มความคุ้มครอง แต่จะถูกใช้บังคับใช้ในปีกรมธรรม์ถัดไปหากเข้าเงื่อนไข Copayment ส่วนใดส่วนหนึ่งในสัญญา ดังนั้น Copayment จะเริ่มในปีกรมธรรม์ถัดไปของผู้เอาประกันภัย และหากประสบการณ์การเรียกร้องสินไหมของผู้เอาประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์นั้นๆไม่เข้าเงื่อนไขแล้ว เงื่อนไข Copayment จะไม่ถูกบังคับใช้ในรอบปีกรมธรรม์ต่อไปนั้นเอง

— 

3 กรณีที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment

กรณีที่ 1 : การเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสำหรับโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Disease)

หรือ อาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
หากมีจำนวนการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อรอบปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันภัยจ่ายจริง ในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป จะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ Copayment 30%

ตัวอย่างโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยได้แก่ : ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน เวียนศีรษะ กล้ามเนื้ออักเสบ ไข้หวัดใหญ่ ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ภูมิแพ้ ท้องเสีย ปวดหัว โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน (โปรดศึกษารายละเอียดในกรมธรรม์)
 

กรณีที่ 2 :  การเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)

การเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวม การผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง หากมีจำนวนการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง ต่อรอบปีกรมธรรม์และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันภัยจ่ายจริง ในรอบปีกรมธรรม์ถัดไปจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ Copayment 30%

กรณีที่ 3 :  หากเข้าเงื่อนไขในกรณีที่  1 และกรณีที่ 2 รวมกันภายในปีกรมธรรม์เดียวกัน รอบปีกรมธรรม์ถัดไป จะต้องร่วมจ่าย 50% หรือ Copayment 50%

ข้อสังเกตที่สำคัญ จากทั้ง 3 กรณีที่จะทำให้เข้าเงื่อนไข Copayment  ทุกกรณีจะนับเฉพาะเมื่อเราใช้สิทธิรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน หรือเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเท่านั้น (IPD)

ซึ่งหากภายในปีถัดไปเราเกิดการเจ็บป่วย ไม่ว่าจะป่วยหนักหรือเกิดโรคร้ายแรง หรือ เกิดอุบัติเหตุ ทุกค่ารักษาพยาบาลในปีต่อไป เราจะต้องจ่าย 30-50% ตามเงื่อนไข

คำถามที่พบบ่อย

Q : ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่ หรือแค่ปีกรมธรรม์เดียว

A : Copayment จะปรับเปลี่ยนได้ขึ้นอยู่กับประสบการณ์การเคลมว่าเข้าเงื่อนไขใน 3 กรณีที่กล่าวมาข้างต้นหรือไม่ โดยบริษัทประกันภัยจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ถ้าปีกรมธรรม์ใดไม่เข้าเงื่อนไขกรณีใดกรณีหนึ่ง ผู้เอาประกันภัยก็จะไม่มีส่วนร่วมจ่าย หรือ Copayment ในปีกรมธรรม์ถัดไป แต่ถ้าปีกรมธรรม์ใดเข้าเงื่อนไขก็ต้องมีร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในปีกรมธรรม์ถัดไปเช่นกัน

Q : ผู้เอาประกันภัยที่ซื้อสัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพหรือประกันสุขภาพก่อนหน้าวันที่ 20 มีนาคม 2568 จะเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่

A : สัญญาเพิ่มเติมการประกันภัยสุขภาพที่มีผลคุ้มครองก่อนวันที่ 20 มีนาคม 2568 และไม่ปล่อยให้ขาดอายุ (ต่ออายุอย่างต่อเนื่อง) จะไม่มีเงื่อนไข Copayment อยู่ในกรมธรรม์

Q : สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพของโตเกียวมารีนประกันชีวิตแผนใดที่จะใช้นโยบาย Copayment บ้าง

A : สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพเหมาจ่าย โตเกียว กู๊ด เฮลธ์ / สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ โตเกียว สมาร์ท เฮลธ์ / สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ โตเกียว ซูเปอร์ กู๊ด (UDR) ที่มีความคุ้มครองตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 และรวมถึงสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพที่จะเปิดขายในอนาคตด้วย (ข้อมูล ณ เดือน มีนาคม 2568)