สัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพกลุ่ม พร้อมดูแลพนักงานคนสำคัญ

ความคุ้มครองแผนประกันสุขภาพกลุ่ม เหมาะสำหรับผู้ประกอบการหรือเจ้าขององค์กรที่มองหาแผนประกันภัย เพื่อใช้เป็นสวัสดิการขั้นพื้นฐานให้แก่พนักงาน โดยมอบความคุ้มครองสุขภาพให้พนักงานตั้งแต่ 3 คนขึ้นไปสำหรับกลุ่มลูกค้า SME และประกันกลุ่มสำหรับธุรกิจขนาดเล็กที่มีพนักงานจำนวน 20 - 30 คนขึ้นไป

• ธุรกิจขนาดเล็กที่ประกอบด้วยจํานวนพนักงาน 3 คน ซึ่งไม่มีกรมธรรมประกันภัยกลุ่มสวัสดิการพนักงานที่มีความคุมครองประเภทเดียวกัน และยังมีผลบังคับ กับ บมจ.โตเกียวมารีนประกันชีวิต ณ ปัจจุบัน

• พนักงานที่มีสิทธิทําประกันภัยตามโครงการนี้จะต้องเป็นพนักงานประจํา มีอายุระหว่าง 15-65 ปี มีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ก่อนการทําประกันภัย และจะต้องมาปฏิบัติงานตามหน้าที่เต็มเวลาอย่างแท้จริง ณ วันที่กรมธรรมประกันชีวิตมีผลบังคับหรือวันที่เขารวมการประกันภัย บุคคลใดซึ่งไม่ได้มาปฏิบัติงานตามหน้าที่เต็มเวลา อย่างแท้จริงในวันที่ตนมีสิทธิเขารวมเอาประกันภัยตามสัญญานี้ให้ถือว่าบุคคลนั้นยังไม่มี

• อายุเฉลี่ยของพนักงานไม่เกิน 45 ปี

• ผลประโยชนการประกันภัยจะให้ความคุ้มครองแก่ธุรกิจที่มีความเสี่ยงภัยไม่เกินระดับอาชีพขั้น 2 เช่น นักบัญชี แคชเชียร์ เสมียน พนักงานขายประจําร้าน พนักงานต้อนรับ เลขานุการ คนขายของที่ไม่ต้องส่งของ

ผลประโยชน์การประกันภัยจะให้ความคุ้มครองแก่ธุรกิจที่มีความเสี่ยงภัยไม่เกินระดับอาชีพขั้น 2

• เบี้ยประกันภัยจะต้องชำระเป็นรายปี

• นายจ้างเป็นผู้รับผิดชอบการชำระเบี้ยประกันภัยของพนักงาน คู่สมรส และบุตรทั้งหมด

• พนักงานทั้งหมดจะต้องเข้าร่วมทำประกันภัย

• ผู้เอาประกันภัยที่มีสิทธิเอาประกันภัยทุกคนจะต้องกรอกใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มกรณีไม่แถลงสุขภาพตามแบบฟอร์มของบริษัท

• วันที่เริ่มมีผลบังคับตามกรมธรรม์ประกันภัยจะเป็นวันถัดไปหลังจากที่บริษัทได้รับเอกสารประกอบการสมัครครบถ้วน และอนุมัติการพิจารณารับประกันภัยแล้ว

• กรณีที่มีพนักงานเข้าร่วมการทำประกันภัยระหว่างปีกรมธรรม์ วันที่เริ่มมีผลบังคับตามกรมธรรม์ประกันภัย จะเป็นวันแรกที่เริ่มปฏิบัติงาน หรือวันที่พ้นระยะทดลองงาน (ตามที่นายจ้างกำหนดไว้ในระยะเวลารอคอยในใบสมัคร)

• พนักงานที่มีสิทธิเอาประกันภัย และอยู่ในตำแหน่งเดียวกัน จะต้องสมัครทำประกันภัยภายใต้แผนการประกันภัยเดียวกัน

• กำหนดแผนการประกันภัยได้สูงสุด 3 แผน ต่อ 1 กรมธรรม์

• ผลประโยชน์สัญญาเพิ่มเติม 44 โรคร้ายแรง การประกันสุขภาพกลุ่มแบบผู้ป่วยนอก และค่ารักษาพยาบาลทันตกรรมเป็นผลประโยชน์ที่นายจ้างสามารถเลือกทำเพิ่มเติมได้

• แต่หากมีความประสงค์ที่จะสมัครทำประกันภัยเพิ่มเติม พนักงานจะต้องเข้าร่วมทำประกันภัยทุกคน

• พนักงานสามารถเลือกซื้อผลประโยชน์คุ้มครองข้ามแผนประกันภัยได้สำหรับการประกันสุขภาพกลุ่มแบบผู้ป่วยนอกและ/หรือค่ารักษาพยาบาลด้านทันตกรรมเท่านั้น โดยจะ

• ต้องซื้อผลประโยชน์การประกันกลุ่มแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ก่อน จึงจะมีสิทธิซื้อผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลด้านทันตกรรม และพนักงานจะต้องเข้าร่วมทำประกันภัยทุกคน

• ผลประโยชน์ที่เลือกซื้อจะต้องเรียงตามลำดับของแผนความคุ้มครองจากน้อยไปหามากตามตารางความคุ้มครองที่กำหนด

• ความแตกต่างระหว่างแผนการประกันภัยจะต้องไม่เกินกว่า 3 ระดับแผน

• ตัวอย่าง กรณีเลือกซื้อแผนการประกันภัยที่ 1 เป็นแผนตํ่าที่สุด ดังนั้นแผนการประกันภัยสูงสุดที่สามารถเลือกซื้อได้คือ แผนการประกันภัยที่ 4

• ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาล จะให้ความคุ้มครองแก่คู่สมรสของพนักงานที่มีอายุตํ่ากว่า 65 ปี และบุตรที่มีอายุตั้งแต่ 2 สัปดาห์ ถึง 21 ปี และยังมิได้สมรส ทั้งนี้หากกำลังศึกษาอยู่บริษัทจะขยายความคุ้มครองแก่บุตรจนถึงอายุ 23 ปี โดยเป็นผู้ซึ่งกำลังศึกษาเต็มเวลา และยังมิได้สมรส

• คู่สมรสและบุตรที่มีสิทธิเอาประกันภัย จะต้องสมัครเอาแบบประกันภัยภายใต้แบบแผนการประกันภัยเดียวกับพนักงาน (เฉพาะการประกันสุขภาพกลุ่มเท่านั้น ไม่สามารถซื้อความคุ้มครอง การประกันชีวิตกลุ่ม การประกันอุบัติเหตุกลุ่ม ทุพพลภาพกลุ่ม และผลประโยชน์ 44 โรคร้ายแรงได้)

คู่สมรสและบุตร ที่มีสิทธิเอาประกันภัยทั้งหมดจะต้องกรอกใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มตามแบบฟอร์มของบริษัทฯ และผ่านเกณฑ์การพิจารณารับประกันภัยตามที่บริษัทกำหนด

สัญญาเพิ่มเติม 44 โรคร้ายแรงนี้ จะไม่คุ้มครองถึงความเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นใดนอกเหนือจากโรคร้ายแรงที่กำหนดไว้ในสัญญาเพิ่มเติมนี้ และไม่รวมถึงความเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงที่กำหนดไว้ในสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือความเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นก่อนผู้เอาประกันภัยเข้าร่วมการประกันภัยหรือก่อนพ้นกำหนดระยะเวลา 60 / 90 วัน (ขึ้นอยู่กับโรค) นับแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมของผู้เอาประกันภัยแต่ละคนมีผลบังคับ

การรับสิทธิประโยชน์เงินชดเชยรายได้ภายใต้ผลประโยชน์การรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยในนั้น ผู้เอาประกันภัยจะต้องใช้สิทธิประโยชน์จากสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลอื่น ได้แก่ กองทุนประกันสังคม กองทุนเงินทดแทน ข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ การประกันสุขภาพส่วนบุคคล ตลอดจนสิทธิประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลอื่นใดที่มีลักษณะเดียวกันก่อนเท่านั้น โดยไม่มีการเบิกผลประโยชน์ใด ๆ จากกรมธรรม์ฉบับนี้เลย

• ใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มสำหรับนายจ้าง

• ใบเรียกเก็บส่วนเกินหลังจากใช้บริการสำหรับผลประโยชน์การประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยนอก 2 ชุด (OPD Credit form)

• สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนการค้าเป็นนิติบุคคล

• ใบสรุปรายละเอียดข้อมูลของพนักงาน คู่สมรส และบุตรทั้งหมด

• ใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มสำหรับพนักงาน โดยพนักงานเป็นผู้กรอกรายละเอียดทั้งหมด

• ใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มกรณีสำหรับคู่สมรสและบุตร (ถ้าสมัคร)

• สำเนาบัตรประชาชนของพนักงาน คู่สมรส และบุตรแต่ละคน พร้อมลงนามกำกับรับรองสำเนาถูกต้อง

 

ส่วนลดค่าเบี้ยประกันภัย

ส่วนลดประกันกลุ่มชีวิต ขึ้นอยู่กับจำนวนพนักงานที่ขอเอาประกันภัย ณ วันที่เริ่มสัญญา

• 31-50 คน ส่วนลด 2.5%
• 51 คนขึ้นไป ส่วนลด 5%

ส่วนลดเพิ่มเติม

• สามารถเลือกตัวใดตัวหนึ่ง และ/หรือ ทั้ง 2 กรณี
• การประกันสุขภาพกลุ่มแบบผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และค่ารักษาพยาบาลด้านทันตกรรม โดยจะต้องบังคับใช้สําหรับทุกแผนการประกันเท่านั้น

 

การประกันสุขภาพกลุ่มแบบผู้ป่วยใน (IPD)

• Deductible ความรับผิดชอบส่วนแรก 5,000 บาท ส่วนลดเพิ่ม 2.50%
• Co-Payment ค่าใช้จ่ายร่วมรับผิด (ผู้เอาประกัน:บริษัท) 10:90 ส่วนลดเพิ่ม 2.50% 
• Co-Payment ค่าใช้จ่ายร่วมรับผิด (ผู้เอาประกัน:บริษัท) 20:80 ส่วนลดเพิ่ม 5.00%

 

การประกันสุขภาพกลุ่มแบบผู้ป่วยนอก (OPD) และ/หรือค่ารักษาพยาบาลด้านทันตกรรม

• Co-Payment ค่าใช้จ่ายร่วมรับผิด (ผู้เอาประกัน:บริษัท)  10:90 ส่วนลดเพิ่ม 2.50%
• Co-Payment ค่าใช้จ่ายร่วมรับผิด (ผู้เอาประกัน:บริษัท) 20:80 ส่วนลดเพิ่ม 5.00%

• ผู้เอาประกันภัยฆ่าตัวตาย (กระทำอัตวินิบาตกรรม) ด้วยใจสมัครภายใน 1 ปี นับตั้งแต่วันที่เข้าร่วมการประกันภัย ทั้งนี้ความรับผิดของบริษัทจะมีเพียงคืนเบี้ยประกันภัยที่ได้ ชำระเบี้ยแล้ว เฉพาะส่วนของผู้เอาประกันภัยคนนั้นเท่านั้น ข้อความดังข้างต้นจะไม่นำมาใช้ ถ้าผู้เอาประกันภัยที่ฆ่าตัวตายมีการประกันชีวิตกลุ่มกับบริษัทอื่นมาแล้ว และมีการต่อเนื่องกับการประกันภัยนี้เกินกว่า 1 ปี นับตั้งแต่วันที่ฆ่าตัวตาย

• ผู้เอาประกันภัยถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าตายโดยเจตนา ทั้งนี้ความรับผิดของบริษัทจะมีเพียงคืนเบี้ยประกันภัยที่ได้ชำระแล้วของปีกรมธรรม์นั้นเฉพาะส่วนของผู้เอาประกันภัยคนนั้นเท่านั้น ในกรณีที่มีผู้รับประโยชน์มากกว่าหนึ่งคนขึ้นไป หากผู้รับประโยชน์คนใดไม่มีส่วนร่วมในการฆ่าผู้เอาประกันภัยโดยเจตนา บริษัทจะจ่ายจำนวนเงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์ที่ไม่มีส่วนร่วมในการฆ่าผู้เอาประกันภัยตามส่วน เมื่อหักส่วนของผู้ที่ฆ่าผู้เอาประกันภัย ซึ่งไม่มีสิทธิได้รับออก โดยบริษัทจะไม่คืนเบี้ยประกันภัยในส่วนนี้ทั้งหมดด้วย

1. การเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บที่ผู้เอาประกันภัยเป็นในระหว่างเวลา 90 วัน (เก้าสิบวัน) ก่อนวันเข้าร่วมการประกันภัยสำหรับสัญญาเพิ่มเติมนี้ ไม่ว่าผู้เอาประกันภัยจะได้รับการรักษา การวินิจฉัยโรค การปรึกษาหรือการสั่งจ่ายยาให้ ในระหว่างช่วงระยะเวลาดังกล่าวหรือไม่ก็ตาม เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยซึ่งเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บดังกล่าว ได้เอาประกันภัยต่อเนื่องไว้ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้มาเป็นระยะเวลา 12 เดือน

2. การตรวจรักษาปัญหาด้านการพัฒนาการ เช่น การเจริญเติบโตช้า น้ำหนักน้อย ภาวะตัวเตี้ย รวมถึงภาวะฮอร์โมนผิดปกติที่เกี่ยวกับการเจริญเติบโตและพัฒนาการทางด้านสมอง เป็นต้น หรือโรคทางพันธุกรรม การแก้ไขสิ่งผิดปกติหรือความบกพร่องของร่างกายที่ไม่ได้เกิดขึ้นเนื่องจากการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ

3. การตรวจสุขภาพทั่วไป การอ้างขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลเวชกรรม หรือ ร้องขอการผ่าตัด การพัก ฟื้น หรือ การพักเพื่อการฟื้นฟู หรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใด ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมหรือคลินิก การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยการรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็น ทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์

4. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร ภาวะแทรกซ้อนก่อนและหลังคลอด การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด

 

โรคร้ายแรงที่จะได้รับความคุ้มครองภายใต้สัญญาเพิ่มเติมนี้ มีข้อยกเว้นไม่คุ้มครองโรคร้ายแรง ซึ่งเกิดขึ้นโดยทางตรงหรือทางอ้อมจากสาเหตุต่อไปนี้

 1. ผู้เอาประกันปฏิเสธการรักษาหรือไม่ยอมรักษา หรือไม่ปฏิบัติตามคําแนะนําของแพทย์ผู้ชี่ยวชาญ

 2. โรคร้ายแรงที่เกิดขึ้นก่อนวันเริ่มมีผลบังคับของสัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ และยังไม่ได้รับการรักษาให้หายขาดก่อนวันนั้น

 3. ผู้เอาประกันติดเชื้อไวรัสภูมิคุ้มกันบกพร่อง (HIV Positive) ยกเว้น การติดเชื้อจากการเปลี่ยนถ่ายเลือด และการติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ซึ่งเป็นไปตามคํานิยามของโรคร้ายแรง