ความคุ้มครองแผนประกันสุขภาพกลุ่ม เหมาะสำหรับผู้ประกอบการหรือเจ้าขององค์กรที่มองหาแผนประกันภัย เพื่อใช้เป็นสวัสดิการขั้นพื้นฐานให้แก่พนักงาน โดยมอบความคุ้มครองสุขภาพให้พนักงานตั้งแต่ 3 คนขึ้นไปสำหรับกลุ่มลูกค้า SME และประกันกลุ่มสำหรับธุรกิจขนาดเล็กที่มีพนักงานจำนวน 20 - 30 คนขึ้นไป

• ธุรกิจขนาดเล็กที่ประกอบด้วยจำนวนพนักงาน 20-30 คน ซึ่งไม่มีกรมธรรม์ประกันภัยกลุ่มสวัสดิการพนักงานที่มีความคุ้มครองประเภทเดียวกันและยังมีผลบังคับกับ บมจ.โตเกียวมารีนประกันชีวิต (ประเทศไทย) ณ ปัจจุบัน

• พนักงานต้องเป็นพนักงานประจำ และเป็นผู้มีอายุตั้งแต่ 15 ปี และไม่เกิน 65 ปี ในวันที่กรมธรรม์มีผลบังคับ

• อายุเฉลี่ยของพนักงานไม่เกิน 45 ปี

• คู่สมรสและบุตรของพนักงานผู้มีสิทธิทำประกันภัยตามโครงการนี้ คู่สมรสจะต้องมีอายุไม่เกิน 65 ปี ในวันที่กรมธรรม์มีผลบังคับ บุตรอายุตั้งแต่ 2 สัปดาห์ ถึง 21 ปี และยังมิได้สมรสทั้งนี้หากกำลังศึกษาอยู่บริษัทจะขยายความคุ้มครองแก่บุตรจนถึงอายุ 23 ปี โดยเป็นผู้ซึ่งกำลังศึกษาเต็มเวลา และยังมิได้สมรส

ผลประโยชน์การประกันภัยจะให้ความคุ้มครองแก่ธุรกิจที่มีความเสี่ยงภัยไม่เกินระดับอาชีพขั้น 2

• เบี้ยประกันภัยจะต้องชำระเป็นรายปี

• นายจ้างเป็นผู้รับผิดชอบการชำระเบี้ยประกันภัยของพนักงาน คู่สมรส และบุตรทั้งหมด

• พนักงานทั้งหมดจะต้องเข้าร่วมทำประกันภัย

• ผู้เอาประกันภัยที่มีสิทธิเอาประกันภัยทุกคนจะต้องกรอกใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มกรณีไม่แถลงสุขภาพตามแบบฟอร์มของบริษัท

• วันที่เริ่มมีผลบังคับตามกรมธรรม์ประกันภัยจะเป็นวันถัดไปหลังจากที่บริษัทได้รับเอกสารประกอบการสมัครครบถ้วน และอนุมัติการพิจารณารับประกันภัยแล้ว

• กรณีที่มีพนักงานเข้าร่วมการทำประกันภัยระหว่างปีกรมธรรม์ วันที่เริ่มมีผลบังคับตามกรมธรรม์ประกันภัย จะเป็นวันแรกที่เริ่มปฏิบัติงาน หรือวันที่พ้นระยะทดลองงาน (ตามที่นายจ้างกำหนดไว้ในระยะเวลารอคอยในใบสมัคร)

• พนักงานที่มีสิทธิเอาประกันภัย และอยู่ในตำแหน่งเดียวกัน จะต้องสมัครทำประกันภัยภายใต้แผนการประกันภัยเดียวกัน

• กำหนดแผนการประกันภัยได้สูงสุด 3 แผน ต่อ 1 กรมธรรม์

• ผลประโยชน์สัญญาเพิ่มเติม 44 โรคร้ายแรง การประกันสุขภาพกลุ่มแบบผู้ป่วยนอก และค่ารักษาพยาบาลทันตกรรมเป็นผลประโยชน์ที่นายจ้างสามารถเลือกทำเพิ่มเติมได้

• แต่หากมีความประสงค์ที่จะสมัครทำประกันภัยเพิ่มเติม พนักงานจะต้องเข้าร่วมทำประกันภัยทุกคน

• พนักงานสามารถเลือกซื้อผลประโยชน์คุ้มครองข้ามแผนประกันภัยได้สำหรับการประกันสุขภาพกลุ่มแบบผู้ป่วยนอกและ/หรือค่ารักษาพยาบาลด้านทันตกรรมเท่านั้น โดยจะ

• ต้องซื้อผลประโยชน์การประกันกลุ่มแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ก่อน จึงจะมีสิทธิซื้อผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลด้านทันตกรรม และพนักงานจะต้องเข้าร่วมทำประกันภัยทุกคน

• ผลประโยชน์ที่เลือกซื้อจะต้องเรียงตามลำดับของแผนความคุ้มครองจากน้อยไปหามากตามตารางความคุ้มครองที่กำหนด

• ความแตกต่างระหว่างแผนการประกันภัยจะต้องไม่เกินกว่า 3 ระดับแผน

• ตัวอย่าง กรณีเลือกซื้อแผนการประกันภัยที่ 1 เป็นแผนตํ่าที่สุด ดังนั้นแผนการประกันภัยสูงสุดที่สามารถเลือกซื้อได้คือ แผนการประกันภัยที่ 4

• ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาล จะให้ความคุ้มครองแก่คู่สมรสของพนักงานที่มีอายุตํ่ากว่า 65 ปี และบุตรที่มีอายุตั้งแต่ 2 สัปดาห์ ถึง 21 ปี และยังมิได้สมรส ทั้งนี้หากกำลังศึกษาอยู่บริษัทจะขยายความคุ้มครองแก่บุตรจนถึงอายุ 23 ปี โดยเป็นผู้ซึ่งกำลังศึกษาเต็มเวลา และยังมิได้สมรส

• คู่สมรสและบุตรที่มีสิทธิเอาประกันภัย จะต้องสมัครเอาแบบประกันภัยภายใต้แบบแผนการประกันภัยเดียวกับพนักงาน (เฉพาะการประกันสุขภาพกลุ่มเท่านั้น ไม่สามารถซื้อความคุ้มครอง การประกันชีวิตกลุ่ม การประกันอุบัติเหตุกลุ่ม ทุพพลภาพกลุ่ม และผลประโยชน์ 44 โรคร้ายแรงได้)

คู่สมรสและบุตร ที่มีสิทธิเอาประกันภัยทั้งหมดจะต้องกรอกใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มตามแบบฟอร์มของบริษัทฯ และผ่านเกณฑ์การพิจารณารับประกันภัยตามที่บริษัทกำหนด

สัญญาเพิ่มเติม 44 โรคร้ายแรงนี้ จะไม่คุ้มครองถึงความเจ็บป่วยด้วยโรคอื่นใดนอกเหนือจากโรคร้ายแรงที่กำหนดไว้ในสัญญาเพิ่มเติมนี้ และไม่รวมถึงความเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงที่กำหนดไว้ในสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือความเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงอื่น ๆ ที่เกิดขึ้นก่อนผู้เอาประกันภัยเข้าร่วมการประกันภัยหรือก่อนพ้นกำหนดระยะเวลา 60 / 90 วัน (ขึ้นอยู่กับโรค) นับแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมของผู้เอาประกันภัยแต่ละคนมีผลบังคับ

การรับสิทธิประโยชน์เงินชดเชยรายได้ภายใต้ผลประโยชน์การรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยในนั้น ผู้เอาประกันภัยจะต้องใช้สิทธิประโยชน์จากสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลอื่น ได้แก่ กองทุนประกันสังคม กองทุนเงินทดแทน ข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ การประกันสุขภาพส่วนบุคคล ตลอดจนสิทธิประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลอื่นใดที่มีลักษณะเดียวกันก่อนเท่านั้น โดยไม่มีการเบิกผลประโยชน์ใด ๆ จากกรมธรรม์ฉบับนี้เลย

• ใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มสำหรับนายจ้าง

• ใบเรียกเก็บส่วนเกินหลังจากใช้บริการสำหรับผลประโยชน์การประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยนอก 2 ชุด (OPD Credit form)

• สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนการค้าเป็นนิติบุคคล

• ใบสรุปรายละเอียดข้อมูลของพนักงาน คู่สมรส และบุตรทั้งหมด

• ใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มสำหรับพนักงาน โดยพนักงานเป็นผู้กรอกรายละเอียดทั้งหมด

• ใบคำขอเอาประกันชีวิตกลุ่มกรณีสำหรับคู่สมรสและบุตร (ถ้าสมัคร)

• สำเนาบัตรประชาชนของพนักงาน คู่สมรส และบุตรแต่ละคน พร้อมลงนามกำกับรับรองสำเนาถูกต้อง

จำนวนพนักงานที่ขอเอาประกันภัย ณ วันที่เริ่มสัญญา

•  31-50 คน ส่วนลด 2.5%

• 51 คนขึ้นไป ส่วนลด 5%

• ผู้เอาประกันภัยฆ่าตัวตาย (กระทำอัตวินิบาตกรรม) ด้วยใจสมัครภายใน 1 ปี นับตั้งแต่วันที่เข้าร่วมการประกันภัย ทั้งนี้ความรับผิดของบริษัทจะมีเพียงคืนเบี้ยประกันภัยที่ได้ ชำระเบี้ยแล้ว เฉพาะส่วนของผู้เอาประกันภัยคนนั้นเท่านั้น ข้อความดังข้างต้นจะไม่นำมาใช้ ถ้าผู้เอาประกันภัยที่ฆ่าตัวตายมีการประกันชีวิตกลุ่มกับบริษัทอื่นมาแล้ว และมีการต่อเนื่องกับการประกันภัยนี้เกินกว่า 1 ปี นับตั้งแต่วันที่ฆ่าตัวตาย

• ผู้เอาประกันภัยถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าตายโดยเจตนา ทั้งนี้ความรับผิดของบริษัทจะมีเพียงคืนเบี้ยประกันภัยที่ได้ชำระแล้วของปีกรมธรรม์นั้นเฉพาะส่วนของผู้เอาประกันภัยคนนั้นเท่านั้น ในกรณีที่มีผู้รับประโยชน์มากกว่าหนึ่งคนขึ้นไป หากผู้รับประโยชน์คนใดไม่มีส่วนร่วมในการฆ่าผู้เอาประกันภัยโดยเจตนา บริษัทจะจ่ายจำนวนเงินเอาประกันภัยให้แก่ผู้รับประโยชน์ที่ไม่มีส่วนร่วมในการฆ่าผู้เอาประกันภัยตามส่วน เมื่อหักส่วนของผู้ที่ฆ่าผู้เอาประกันภัย ซึ่งไม่มีสิทธิได้รับออก โดยบริษัทจะไม่คืนเบี้ยประกันภัยในส่วนนี้ทั้งหมดด้วย

1. การเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บที่ผู้เอาประกันภัยเป็นในระหว่างเวลา 90 วัน (เก้าสิบวัน) ก่อนวันเข้าร่วมการประกันภัยสำหรับสัญญาเพิ่มเติมนี้ ไม่ว่าผู้เอาประกันภัยจะได้รับการรักษา การวินิจฉัยโรค การปรึกษาหรือการสั่งจ่ายยาให้ ในระหว่างช่วงระยะเวลาดังกล่าวหรือไม่ก็ตาม เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยซึ่งเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บดังกล่าว ได้เอาประกันภัยต่อเนื่องไว้ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้มาเป็นระยะเวลา 12 เดือน

2. การตรวจรักษาปัญหาด้านการพัฒนาการ เช่น การเจริญเติบโตช้า น้ำหนักน้อย ภาวะตัวเตี้ย รวมถึงภาวะฮอร์โมนผิดปกติที่เกี่ยวกับการเจริญเติบโตและพัฒนาการทางด้านสมอง เป็นต้น หรือโรคทางพันธุกรรม การแก้ไขสิ่งผิดปกติหรือความบกพร่องของร่างกายที่ไม่ได้เกิดขึ้นเนื่องจากการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ

3. การตรวจสุขภาพทั่วไป การอ้างขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือ สถานพยาบาลเวชกรรม หรือ ร้องขอการผ่าตัด การพัก ฟื้น หรือ การพักเพื่อการฟื้นฟู หรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉย ๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุใด ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการเข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลเวชกรรมหรือคลินิก การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยการรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็น ทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์

4. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร ภาวะแทรกซ้อนก่อนและหลังคลอด การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด

 

โรคร้ายแรงที่จะได้รับความคุ้มครองภายใต้สัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพกลุ่ม มีข้อยกเว้นไม่คุ้มครองโรคร้ายแรง ซึ่งเกิดขึ้นโดยทางตรงหรือทางอ้อมจากสาเหตุต่อไปนี้

1. ผู้เอาประกันภัยปฏิเสธการรักษาหรือไม่ยอมรักษา หรือไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

2. โรคร้ายแรงที่เกิดขึ้นก่อนวันเริ่มมีผลบังคับของสัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ และยังไม่ได้รับการรักษาให้หายขาดก่อนวันนั้น